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急性期入院医療に包括払いを導入したDPC – 保険医療の仕組みと実際8

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前回までの記事の続きとなります。

急性期入院医療に包括払いを導入したDPC

DPC(診断群包括評価)は、2003(平成15)年4月から全国82施設の特定機能病院に導入された急性期入院医療の医療機関別包括評価である。2004(平成16)年4月にはDPC試行的適用病院であった62施設が対象病院に加えられ、2006(平成18)年4月からは、調査協力病院であった228施設のうちDPC対象病院となる基準を満たした216施設が加わり、DPC対象病院は360し悦、約18万床となった。さらに2009(平成21)年7月には、DPC対象病院は1200を超える施設に導入された。


全部包括(定額)払いでなく出来高払い部分もある

DPCの対象患者は、一般病棟の入院患者であって、1440の診断群分類に該当する患者である。ただし、入院後24時間以内の死亡患者、治験の対象患者、臓器移植患者等、包括払いの対象外となる患者もいる。

診療報酬の額は、診断群分類による包括評価と出来高評価の額の合計額となる。具体的には、入院基本料、検査、画像診断、投薬、注射等が診断群分類によって包括評価され、手術や内視鏡検査等は出来高方式で算定される。


入院日数が長くなると出来高に移行する

診断群分類による包括評価部分は、「診断群分類による1日あたりの点数×医療機関別係数×入院日数×10円」で算定される。なお、1日当たり点数は、入院日数に応じて3段階の点数が設定されている。
在院日数の25パーセンタイル値(100件の入院があったときに入院日数の短い方から順に数えて25番目の入院日数)までは平均点数に15%加算し、その後、平均点数で算定する。さらに、平均在院日数を超えた日から前日の点数の85%で算定し、特定入院期間(平成在院日数から標準偏差の2倍の日)からは出来高により算定する。


医療機関ごとに報酬への係数が異なっている

医療機関別係数は、機能評価係数(臨床研修病院入院診療加算1、診療録管理加算等)と調整係数の合算で算定される。調整係数は医療機関ごとに異なっており、そのため同じ急性疾患で同じ日数入院しても、DPCでの診療報酬は医療機関ごとに異なることになる。
なお、2010(平成22)年4月の改定では従来の調整係数の一部が機能評価係数に置き換え評価された。

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