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療養病床・保険外併用療養費・療養費 – 保険医療の仕組みと実際3

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前回までの記事の続きとなります。

療養病床は食事だけでなく「生活」部分も別枠

2006(平成18)年10月から、療養病床に入院する70歳以上の患者について、生活療養(食事や光熱水費等、生活に関することがら)に要した費用について、介護保険とバランスをとるため、入院時生活療養費を支給している。入院時生活療養費の額は、生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して算定した額から、平均的な家計における食費および光熱水費の状況等を勘案して厚生労働大臣が定める生活療養標準負担額を控除した額としている。こちらも患者負担は定額(食事は1食あたり、生活に関する部分は1日あたり)となっている。


評価療養と選定療養に大別される「保険外併用療養費」

2006(平成18)年10月から従来の特定療養費制度が再編成され、「保険外併用療養費」として支給されている。この「保険外併用療養費」に関わる部分は全額自己負担となるが、「自由診療」とは異なり、「保険外併用療養費」以外の診療等の部分は保険給付の対象となる。
保険外併用療養費は、?高度の医療技術を用いた療養等で、保険導入するか否かを評価する(つまりまだ保険適用になっていない)「評価療養」、?被保険者の選定(プラスアルファのサービス等)に係る「選定療養」、に大別される。
評価療養には、
1.先進医療(従来の高度先進医療を含む)
2.医薬品の治験に係る診療
3.医療機器の治験に係る診療
4.薬価基準収載前の承認医薬品の投与
5.保険適用前の承認医療機器の使用
6.薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
7.薬事法承認外医療機器の適応外使用
、が指定されている。

また、選定療養には、

1.特別の療養環境の提供(いわゆる差額ベッド)
2.予約診察
3.時間外診察
4.前歯部の材料差額
5.金属床総義歯
6.200床以上の病院の未紹介患者の初診
7.200床以上の病院の再診
8.制限回数を超える医療行為
9.180日を超える入院
10.小児のう歯(虫歯)の治療後の継続管理
、が指定されている。


海外の診療等に適用される「療養費」

現物給付である「療養の給付」を受けることが困難な場合、その事由を保険者がやむを得ないと認めたときは、サービスではなく療養費(現金)が支給される。被保険者が診療費をいったん現金で払い、保険者が被保険者に払い戻す。療養費が支給されるものとして、
1.海外で診療を受けたとき
2.保険医療機関がないか利用できないとき
3.柔道整復師の施術を受けたとき
、等がある。

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