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後期高齢者医療制度・療養の給付など – 保険医療の仕組みと実際2

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前回の記事の続きとなります。

保険医療の基本ルール「療担」

保険医療を行う際の保険医療機関の責務と療養担当の方針は、健康保険法に基づく「保険医療機関及び保険医療養担当規則」(療担)により行われる。また、保険薬局における保険調剤は、同じく健康保険法で定める「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」(薬担)を遵守して行われる。

保険医療は被保険者に保険金を支払うのではなく医療サービスを提供(現物給付)するのが原則

健康保険法で医療保険給付に、
1.療養の給付、2.入院時食事療養費、
3.入院時生活療養費、
4.保険外併用療養費、
5.療養費、
6.高額療養費、等がある。

保険給付の方法には、
1.現物給付、
2.現金給付、
3.償還払いの3つがある。

通常の医療サービスである「療養の給付」、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」および「保険外併用療養費」は、診療、薬剤の給付等の行為または物が直接給付される現物給付が原則である。
現物給付は、保険者から被保険者に相当額が現金で支払われるもので、移送費、傷病手当金、出産手当金、埋葬料等がある。
償還払いは、被保険が保険医療機関に費用を支払った後で保険者から被保険者に支払われるもので、療養費、高額療養費がある。

医療給付の中心となる「療養の給付」とは

療養の給付は、狭義の医療給付ともいうべきもので、?診察、?薬剤または治療材料の支給、?処置、手術その他の治療、?居宅における療養上の管理およびその療養に伴う世話その他の看護、?病院または診療所への入院およびその療養に伴う世話その他の看護、がある

「療養の給付」以外にも保険給付の対象がある

・入院中の食事は「療養の給付」と別枠に
入院中の食事療法は1994(平成6)年以降、療養の給付から切り離され、「入院時食事療養費」として支給される。入院時食事療養費の額は、食事療養に必要な平均的な額を勘案して厚生労働大臣の定める額から、平均的な家計での食費として厚生労働大臣が定める額(標準負担額)を除いた額である。被保険者は標準負担額(所得等による差はあるが1食あたりの定額)を負担する。

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