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保険医療で医療を提供するためには – 保険医療の仕組みと実際1

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2008年4月にスタートした後期高齢者医療制度

2006(平成18)年6月に制定され、2008(平成20)年4月から施行された「高齢者の医療の確保に関する法律」は、第1章「総則」、第2章「医療費適正化の推進」、第3章「前記高齢者に係る保険間の費用負担の調整」、第4章「高齢者医療制度」からなっている。この法律では、高齢者を前期高齢者(70歳〜74歳)と後期高齢者(75歳以上)に分け、前期高齢者医療制度は医療保険間の財政調整として、後期高齢者医療制度は都道府県ごとの独立の制度として構成している。

前期高齢者医療制度は、前期高齢者を従来どおり、医療保険各法の被保険者、被扶養者と位置づけられている。2008(平成20)年4月以降70歳から74歳の患者負担割合は、2割負担に引き上げられる。ただし、2010(平成22)年3月までの間、1割に据え置かれている。

後期高齢者医療制度は、独立の制度として、都道府県ごとにすべての市町村が加入する後期高齢者医療広域連合が運営主体となる。財源は、患者負担を除き、公費約5割(国:都道府県:市町村=4:1:1)、後期高齢者支援金(若年者の保険料)約4割、高齢者の保険料1割からなる。

被保険者は、1.広域連合の区域内に住所を有する75歳以上の者、
2.広域連合の区域内に住所を有する65歳以上75歳未満の者のうち寝たきり等のものであって広域連合の認定を受けたもの、である。
患者の窓口負担は1割であるが、現役なみ所得者(課税所得145万以上または年収520万円以上)は3割となる。


保険医療で医療を提供するためには

保険医療・保険調剤を行えるのは保険医療機関と保険薬局
健康保険法等に基づく保険医療は、厚生労働大臣から指定を受けた保険医療機関で実施される。また、保険医療機関で保険診療に従事する医師、歯科医師は、保険医として登録を受ける必要ある。保険医療では、保険医療機関の指定と保険医の登録によって、診療報酬の請求等の事務的、経済的な面の責任を保険医療機関が負い、診療上の責任を保険医が負うという「二重規制制度」が取られている。

なお、保険医の処方せんによる保険調剤は、保険薬剤師が従事する保険薬局で行われる。


保険医療機関の指定と保険医の登録

保険医療機関、保険薬局の指定を受けようとする医療機関・薬局の開設者は、所在地の地方厚生局長等に申請する。指定を受けるためには、拒否事由に該当しないこととされ、指定の拒否には、地方社会保険医療協議会の議決が必要である。

保険医・保険薬剤師の登録を受けようとする医師、歯科医師、薬剤師は、原則として勤務地の地方厚生局長等に申請する。登録を受けるためには、拒否事由に該当しないこととされ、登録の拒否には、地方社会保険医療協議会の議決が必要である。
なお、保険薬局で保険調剤に携わる薬剤師は保険薬剤師である必要があるが、保険医療機関に従事する薬剤師は保険薬剤師である必要はない。

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