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お年寄りの医療を支える老人保健制度 – 医療保険制度を理解する2

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保険料と医療費

国民は収入に応じた保険料を払います。被用者保険では、事業主と被保険者で保険料を半分ずつ負担します。

病気やけがをした場合には、支払っている保険料の額に関係なく、どの保険医療機関、保険薬局でも自由に選ぶことができます。これをフリーアクセスとよび、フリーアクセスが確保されていることが、日本の皆保険制度の大きな特徴の1つです。

ただし医療保険は、業務上の病気やけがは対象となりません。
これらについては「労災保険」がカバーします。

医療の費用、あるいは医療を提供した者に対する報酬は、全国一律に厚生労働大臣が定めており、これを一覧にしたのが診療報酬点数表です。診療行為や診療に用いた薬や材料の一つひとつについて点数が決められていて、行われた診療内容に応じて、対応する点数を積み上げていく「出来高払い方式」で報酬を求めるのが原則です。

しかしながら最近では、医療費を抑えるために、診療内容に関わらず点数を一定にしてしまう「定額払い方式」、あるいは一部の診療行為を定額化する「包括化」が拡大されてきています。なお、金額に換算する際は、1点に10円をかけます。
 
 

療養の給付とは

手術
医療保険から医療のサービスを受けることを「療養の給付」とよびます。

療養の給付には診察、手術などの治療、薬剤の支給のほかに、居宅(住宅)における療養上の管理なども含まれます。

通常は被験者が保健医療機関や保険薬局の窓口で一部負担金のみを支払う「現物給付」が行われていますが、場合によっては、窓口でいったん全額を支払った後で、一部負担金を除いた額を保険者から返還してもらう「療養費払い」も行われています。

一部負担金の額は、本人、家族とも費用の3割です。ただし、3歳未満の子どもは2割、70歳以上の老人は1割(ただし一定以上の収入がある人は2割)となっています。なお、高額療養費制度が設けられており、一部負担金には上限があります。
 
 

お年寄りの医療を支える老人保健制度

75歳以上の高齢者と、寝たきり状態にある65歳以上の高齢者の医療は、老人保健法の下で行われます。高齢者の健康は若いときからの備えが重要との認識から、老人保健法では、医療や療養費のほかに、健康相談や健康診査などの保険事業も設けられています。

これらの保険事業のうち医療(医療費の支給を含みます)、入院時食事療養費の支給(医療費の支給を含みます)、特定療養費の支給(医療費の支給を含みます)、老人訪問看護療養費の支給、移送費の支給および高額療養費の支給の対象者は40歳以上です。

これらの保健事業の実施主体者は市町村または特別区です。

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