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カルテ(診療録)に求められること。カルテの見方1~CRAという仕事

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患者個人の疾病の経緯

近年の医療環境の変化に伴い、カルテも形態・内容が変化し、医師個人のための記録から、薬剤師はもちろん、看護師などの全ての医療チームあるいは患者、CRCまで、医療従事者全ての「患者個人の疾病の経緯」資料として位置づけられている。

治験では、被験者のデータを解釈することが極めて重要である
このためには、治験責任医師/分担医師が記載した診療録(カルテ)を適切に読解し、解釈しなければならない。

しかし、診療録の記載は専門性が高く、解釈するのは決して容易ではない。

カルテ(診療録)に求められること

国内では診療録に記載については医師法第24条第1項にて「医師は、診療したときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と規定されており、診察後速やかに診療録を記載することとなっている。

また、「診療情報の提供等に関する指針」にある「診療録の正確性の確保」の項では、診療録について、以下の指針が示されている。

  • 医療従事者等は、(略)診療録を正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない
  • 診療録の訂正は、訂正した者、内容、日時等が分かるように行わなければならない
  • 診療録の字句などを不当に変える改ざんは、行ってはならない。

さらに、「医師および医療関係職と事務職員との間などでも役割分担の推進について」では、以下の通り一定条件のもとで、医師に代わって事務職員が診療録の記載を代行することが可能であることも記されている

  • 診断書、診療録および処方せんは、診察した医師が作成する種類であり、作成責任は医師が負うこととされているが、医師が最終的に確認し署名することを条件に、事務職員が医師の補助者として記載を代行することも可能である。

カルテの役割

カルテの役割として以下のことが挙げられる。

  1. 診療内容の記録(医療活動の証拠)
  2. 良い診療を進めるための参考資料(継続診療)
  3. 医療保険請求の原票
  4. 臨床教育・研究の資料
  5. 法律上の義務(医事紛争上の証拠)
  6. 公務所提出書類の証拠

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