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電子カルテについて。カルテの見方3~CRAという仕事

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カルテの見方

カルテは患者一人ひとりごとに作成されており、カルテには次に示す事項が記載されている

カルテの記載内容

  • 被験者の氏名
  • 被験者の生年月日、住所、職業、家族構成
  • 保険証番号
  • 既往歴
  • 診断名
  • 症状および経過
  • 処方
  • バイタルサインなど

電子カルテについて

医業の一極集中性による多忙さもあり、しばしば記載方法は医師間で異なり、その内容も不十分なことがある。
また、略語や中途半端な外国語など独自のカルテ用語や元来の悪筆のため「読めない、読みにくい」ことが多いなど、カルテには問題点がある
そこで現在はこのような問題点を解決するために電子カルテが導入されている。

電子カルテのメリットとして以下のことが挙げられる。

  • 医療情報の確実な保存、改ざんの防止
  • データベースを共有化することにより異なる部署間や医療機関間における患者情報の共有
  • 調剤、検査、会計事務の迅速、確実化

電子カルテにもデメリットがあり、以下のことが挙げられる

  • フォーマットが画一化されており記載が不十分となりやすい
  • 診療中の煩雑な作業、コンピュータ入力に伴う医師と患者間のコミュニケーションの希薄化
  • 個人情報の漏えいの危険性
  • 費用(導入費用、メンテナンス費用)

カルテ記載項目の確認の意義

・被験者の氏名生年月日、住所、職業、家族構成
被験者本人のカルテを確認するため、

・保険証番号
生活保護者に対して保険外併用療養費の対象外であることを説明しているか確認するため
生活保護者が被験者負担軽減費を受け取ってしまうと、収入となり生活保護から外れる可能性があることを説明しているか確認するため

・既往歴
有害事象(副作用)または合併症なのか判断するため

・症状および経過
現在の体調はどうなのか
新たな症状が発現した場合には、原疾患、合併症などの関連性はどうか
検査値の異常は見られないか

・診断名
本治験に適合しているか(適合していない場合は逸脱となり、被験者の安全性に問題が出る)
保険病名、処方内容、検査内容との関連性の確認

・処方
現在、薬を服用しているか
服用しているならどのような薬か
服用している薬が併用禁止薬に当たらないか
服用している薬がある場合、合併症、予防投与との関連性の確認

・バイタルサイン
脈拍、心拍数、血圧、体温の変動により有害事象確認
有害事象
有害事象が発現している場合、その処置(適切な治療、治験薬の休薬・中止など)、重症度の判断、因果関係の判断

・現在の被験者の安全性を確認することが重要。
そのためにもカルテの構成を知っておく必要がある。

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